Nhiều công ty bảo hiểm từ chối chi trả bồi thường khi khách điều trị tại cơ sở y tế là viện - Ảnh: BÔNG MAI
Điều khoản hợp đồng do công ty bảo hiểm biên soạn. Đến khi rủi ro xảy ra, bị từ chối bồi thường, khách hàng mới tìm đọc cụ thể. Dù không phục, nhưng đành chịu.
Từ chối bồi thường bảo hiểm khi điều trị tại Viện Y dược học dân tộc
Phản ánh đến báo Tuổi Trẻ, bà Nguyễn Thị Thanh Thảo (53 tuổi, TP.HCM) cho biết trong năm 2024 có điều trị nội trú tại Viện Y dược học dân tộc TP.HCM và được Prudential chi trả mỗi ngày 200.000 đồng viện phí, tương đương 2,8 triệu đồng tổng cộng.
"Sau khi xuất viện, do sức khỏe chưa ổn định, tôi đi khám lại, bác sĩ cho tôi nhập viện để tiếp tục điều trị", bà Thảo cho biết. Tổng thời gian lần tiếp theo cũng 14 ngày, tại cùng một địa điểm điều trị như lần đầu, tuy nhiên công ty bảo hiểm từ chối chi trả.
Nguyên nhân vì Viện Y dược học dân tộc TP.HCM không thỏa định nghĩa bệnh viện nên không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Trả lời báo Tuổi Trẻ về sự việc, phía Prudential giải thích trong điều khoản của sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của khách hàng Thảo đã ký kết với doanh nghiệp, bệnh viện không bao gồm: Bệnh viện/ Viện tâm thần, Bệnh viện/ Viện y học dân tộc, Bệnh viện/ Viện phong...", cho dù những cơ sở này hoạt động độc lập hay trực thuộc một bệnh viện.
Như vậy, "Bệnh viện/ Viện y học dân tộc" được hiểu là các bệnh viện/viện/các cơ sở/tổ chức khám chữa bệnh theo y học dân tộc, y học cổ truyền (ví dụ như Viện Y học cổ truyền Quân đội, Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Công an, Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương, Bệnh viện Tuệ Tĩnh, Viện Y dược học dân tộc TP.HCM, Bệnh viện Y học cổ truyền Quảng Ngãi)... đều thuộc phạm vi loại trừ của sản phẩm bảo hiểm.
Về lý do lần đầu vẫn chi trả, phía công ty cho biết đã có sự nhầm lẫn, dù vậy vẫn không thu hồi tiền từ khách hàng.
Trên thực tế, không chỉ Prudential mà nhiều công ty bảo hiểm khác cũng loại trừ quyền lợi khi khách hàng khám chữa bệnh tại Viện Y dược học dân tộc.
Chẳng hạn như khách hàng Hoàng Long (quận Phú Nhuận, TP.HCM), mua bảo hiểm "Manulife - Gia đình tôi yêu", sau đó bị đột quỵ và liệt nửa người vào năm 2023, mất khả năng sinh hoạt.
Trải qua khoảng thời gian khiếu nại, công ty bảo hiểm đã chấp thuận chi trả bồi thường 300 triệu đồng cho ông Long.
Hợp đồng bảo hiểm của ông có kèm quyền lợi chăm sóc sức khỏe (bao gồm chi trả viện phí). Tuy nhiên công ty bảo hiểm từ chối bồi thường khoản phí liên quan đến việc ông điều trị nội trú ở Viện Y dược học dân tộc (Sở Y tế TP.HCM).
Dựa vào tài liệu do Viện Y dược học dân tộc cung cấp, ông Long được chẩn đoán bị di chứng xuất huyết nội sọ.
Phương pháp điều trị tại viện là y học hiện đại (phục hồi chức năng - vật lý trị liệu, ổn định huyết áp, ổn định đường huyết...) kết hợp y học cổ truyền (bổ khí, hành khí hoạt huyết, bổ can thận âm).
Theo tìm hiểu, quyết định từ chối chi trả trên của công ty bảo hiểm là đúng khi căn cứ theo hợp đồng đã giao kết. Dù vậy, về phía khách hàng vẫn còn nhiều trăn trở liên quan đến quy định này.
Khác tên gọi, bản chất như bệnh viện
Dưới góc nhìn y khoa, trả lời báo Tuổi Trẻ, ông Nguyễn Trọng Khoa - phó cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh Bộ Y tế - cho hay chức năng của viện cũng giống như bệnh viện khi cùng được Bộ Y tế cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh theo hình thức bệnh viện.
Ví dụ tại TP.HCM, Viện Tim TP, Viện Y dược học dân tộc TP.HCM đều được cấp giấy phép hoạt động là bệnh viện, có giường bệnh điều trị bệnh nhân. Riêng Viện Pasteur TP.HCM là nơi tập trung nghiên cứu khoa học, dự phòng và phòng chống dịch bệnh, không có giường bệnh.
"Tên gọi là viện, cơ sở y tế đặt như thế nào thì gọi vậy, chứ chúng không phải là viện đơn thuần về nghiên cứu. Một viện khi được cấp giấy phép hoạt động thì bản chất như bệnh viện", ông Khoa giải thích.
Trước thực tế phía công ty bảo hiểm nhân thọ từ chối thanh toán cho khách hàng sau khi họ điều trị nội trú tại Viện Y dược học dân tộc TP.HCM vì theo hợp đồng công ty này chỉ thanh toán viện phí tại bệnh viện, ông Khoa cho rằng phía công ty bảo hiểm nhân thọ chưa đúng, không hiểu đúng bản chất vấn đề, làm ảnh hưởng quyền lợi người bệnh.
PGS Nguyễn Hoài Nam - nguyên phó chủ nhiệm bộ môn phẫu thuật lồng ngực và tim mạch Đại học Y Dược TP.HCM - cho rằng theo đúng hệ thống hành chính thì chỉ có bệnh viện và phòng khám (đa khoa và chuyên khoa).
Thông thường một viện được cấp giấy phép hoạt động thì tương tự như bệnh viện, chỉ là khác tên gọi. Ngoài ra còn có những viện chỉ tập trung về nghiên cứu, không có chức năng khám chữa bệnh.
"Cần điều chỉnh tên gọi các viện có chức năng khám chữa bệnh là bệnh viện để rõ nghĩa hơn và không ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh. Nếu đúng là viện chỉ có chức năng nghiên cứu, không thực hiện khám chữa bệnh, thì phía công ty bảo hiểm từ chối thanh toán cho bệnh nhân là đúng", PGS Hoài Nam nói.
Khách hàng không được bồi thường quyền lợi bảo hiểm sức khỏe (sản phẩm bổ trợ) khi điều trị tại Viện Y dược học dân tộc - Ảnh: B.MAI
Phòng chống trục lợi, nhưng không làm tổn hại quyền lợi của khách
Theo nguồn tin của Tuổi Trẻ, gần đây xuất hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm liên quan đến quyền lợi bồi thường tai nạn (bỏng, gãy xương...), quyền lợi nằm viện (viện phí) và bệnh hiểm nghèo.
Một số trường hợp khách hàng không khai báo bệnh lý trước khi mua bảo hiểm hoặc dùng tên giả khi khám bệnh.
Khảo sát của Hiệp hội Bảo hiểm cho thấy tại các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, tỉ lệ hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm sức khỏe bị phát hiện gian lận và bị từ chối dao động từ 3 - 8%.
Đây là những trường hợp khách hàng chấp nhận kết quả mà không khiếu nại. Ngoài ra, từ 0,5 - 3% số hồ sơ đã chi trả quyền lợi có dấu hiệu nghi ngờ nhưng thiếu bằng chứng rõ ràng.
Theo chuyên gia từ Học viện Bảo hiểm và Quản trị rủi ro tài chính, việc ngăn chặn trục lợi là cần thiết.
Tuy nhiên cần nhìn nhận rằng các đường dây trục lợi không chỉ xuất phát từ khách hàng mà còn có sự tiếp tay của đại lý bảo hiểm, nhân viên y tế. Vì vậy, doanh nghiệp cần kiểm soát chặt quy trình nội bộ và đội ngũ đối tác.
Để khách hàng và đại lý an tâm với bảo hiểm
Chuyên gia Hà Vũ Hiển, từng giữ vai trò phó tổng giám đốc một công ty bảo hiểm nhân thọ, nhận định rằng bảo hiểm nhân thọ là một công cụ thiết yếu hỗ trợ an sinh xã hội, giúp cá nhân và cộng đồng vượt qua khó khăn tài chính khi xảy ra rủi ro.
Ví dụ, khi nhà bị cháy, xe hỏng do tai nạn hoặc người trụ cột gặp biến cố sức khỏe, bảo hiểm đóng vai trò bù đắp tài chính, giúp gia đình ổn định cuộc sống và doanh nghiệp nhanh chóng phục hồi sản xuất.
Ngoài ra, bảo hiểm còn góp phần tạo nguồn vốn đầu tư, thúc đẩy sự lưu thông trong nền kinh tế.
Tuy nhiên, ông Hiển cho rằng ngành bảo hiểm tại Việt Nam vẫn chưa phát triển như kỳ vọng. Một số nhân sự hành nghề sai lệch đã làm tổn hại lòng tin của người dân, khiến nhiều người xem bảo hiểm như một ngành "lừa đảo".
Ông nhận định yếu tố cốt lõi của bảo hiểm là lòng tin, và khi điều này suy giảm, không chỉ doanh thu và lợi nhuận của doanh nghiệp bị ảnh hưởng mà còn tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ.
Hiện nay, nhiều khách hàng bức xúc với việc một số công ty bảo hiểm từ chối chi trả vô lý. Điều này không chỉ gây bất an cho khách hàng mà còn ảnh hưởng đến chính những người làm việc trong ngành.
Theo ông Hiển, để cải thiện, khách hàng cần cẩn trọng khi đọc hợp đồng, nắm rõ quyền lợi và nghĩa vụ. Đại lý bảo hiểm cần tư vấn minh bạch, đầy đủ, trong khi doanh nghiệp phải đảm bảo chất lượng dịch vụ và giải quyết khiếu nại một cách công bằng.
Ông cũng đề xuất thành lập một hội chuyên bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng trong lĩnh vực tài chính - bảo hiểm để có tiếng nói mạnh mẽ và khách quan hơn. Hội này cần hoạt động độc lập, nhằm bảo vệ quyền lợi khách hàng và củng cố niềm tin cho ngành bảo hiểm.
Ngoài ra, cơ quan quản lý cần tăng cường giám sát việc giải quyết khiếu nại. Đề xuất xử phạt hoặc đình chỉ hoạt động tạm thời với các doanh nghiệp chậm trễ hoặc từ chối bồi thường vô lý.
Đồng thời cần công khai các thông tin liên quan đến khiếu nại và chất lượng dịch vụ của doanh nghiệp bảo hiểm hằng năm.