Hiện mức hưởng của người tham gia đã được mã hóa ở ký hiệu in trên thẻ BHYT. Theo đó mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 4 ô. Trong đó, 2 ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ, là mã đối tượng tham gia BHYT. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Quy định về mức hưởng BHYT
Làm thế nào để người bệnh biết được mức hưởng BHYT của mình?
Để biết chi phí KCB của bạn được hưởng bao nhiêu %, bạn cần xem xét đến các yếu tố sau:
1) Bạn thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào? Bạn có thể Nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế trên mã số thẻ BHYT.
2) Tuyến KCB là đúng tuyến hay trái tuyến.
3) Tỷ lệ thanh toán BHYT của thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà bạn sử dụng.
4) Giới hạn tỷ lệ thanh toán BHYT của quỹ BHYT.
Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến và xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó sẽ thường gồm những khoản sau:
1 - Phần Quỹ BHYT chi trả ở mức 95% hoặc 80%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.
2 - Phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
3 - Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.
Lấy ví dụ đối với trường hợp người bệnh là người lao động có mức hưởng BHYT ở mức 80%, đi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, giá thuốc A là 10.000.000 đồng, thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là:
10.000.000 x 50% x (100% - 80%) = 1.000.000 đồng
Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của người bệnh là 10.000.000 đồng.
Như vậy bằng việc tham gia BHYT người bệnh khi KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị.
Ngoài ra, nếu trên thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…." người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp mức cùng chi trả của người đó tính trong năm dương lịch vượt quá 6 tháng lương tối thiểu.
Như vậy, nếu bệnh nhân A trong năm 2018 phải đồng chi trả trong 1 hoặc nhiều đợt điều trị số tiền là 7.800.000 đồng (1.300.000 đồng x 6 tháng lương cơ sở) thì các đợt điều trị kế tiếp của năm 2018, bệnh nhân sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, bất kể chi phí này là bao nhiêu.
Trên thẻ BHYT có 1 điểm này, người dân đi khám chữa bệnh hưởng quyền lợi cao nhất
Người dân được hưởng thêm quyền lợi gì khi dùng BHYT?
Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng (tương đương 15% mức lương cơ sở) thì không phải thực hiện cùng chi trả.
Thứ 2, mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn của một số đối tượng theo quy định là 81 triệu đồng (tương đương 45 tháng lương cơ sở).
Thứ 3, mức cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở là 10.800.000 đồng.
Nếu người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn mức trên sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Theo hướng dẫn của BHXH TPHCM, các quy định trên được thực hiện từ ngày 1/7, kể cả trường hợp người tham gia BHYT vào viện trước ngày 1/7 nhưng ra viện từ ngày 1/7.